البُوال الليلي عند الطفل Nocturnal Enuresis

• أنواع التبول اللاإرادي عند الأطفال
• أسبابه
• طرق العلاج

__

يعتبر البوال الليلي من المشاكل التي تصيب الأطفال ويعاني منها الأهل خاصة. وقد يكون لها انعكاسات على نفسية الطفل إن تعامل معها الأهل بشكل غير صحيح. وهو مرض يصيب الذكور أكثر من الإناث إذ أن 60% تقريبا من المصابين هم ذكور.

تتم السيطرة الليلية النهارية على المثانة عند معظم الأطفال بعمر 5 سنوات، وبالتالي يتم تشخيص البوال الليلي في حال حدوثه مرتين على الأقل في الأسبوع في آخر ثلاثة أشهر عند الطفل الذي تجاوز عمره خمس سنوات.

إن نسبة حدوث البوال الليلي بعمر 5 سنوات هي 7% عند الذكور و3% عند الإناث وتنخفض هذه النسبة بعمر 10 سنوات لتصبح 3% عند الذكور و2% عند الإناث، وفي عمر 18 سنة هناك 1% من الذكور يعانون من هذا المرض بينما يكون نادرا جدا عند الإناث. وتظهر الدراسات أن توافق الإصابة عند التوءَم الحقيقي هي 68% مما يدل أن هناك عوامل جينية. والقصة العائلية أيضا مهمة إذ تكون إيجابية في 50% من الحالات. وإذا كان أحد الأبوين قد عانى من هذه الإصابة فإن خطر إصابة كل طفل لهما 44% وإذا كان كلاهما قد عانى منها في صغره فإن خطر الإصابة يرتفع ليبلغ 77%. يتحسن كل سنة 15% من الأطفال المصابين بشكل تلقائي.

يقسم البوال الليلي إلى نوعين:

1. البدئي؛ وفيه لا يكون الطفل مر بفترة نظافة واستمساك بولي في فترة الليل.
2. الثانوي أو التراجعي؛ وفيه يكون الطفل قد مر بفترة استمساك بولي ليلي لا تقل عن ستة أشهر ثم عاود التبول في فراشه ليلا. معظم حالات البوال الليلي (90%) هي حالات بدئية.

من مسببات البوال الليلي عند الأطفال:

– تأخر نضج الآليات القشرية الدماغية التي تسمح بالسيطرة على منعكسات التبول.

– اضطراب النوم عند هؤلاء الأطفال؛ إذ يكون نومهم عميقا وقد يحدث البوال في أي مرحلة من مراحل النوم. من المعروف أن إيقاظ الأطفال عموما يصعُب في الثلث الأول من الليل ويكون أكثر سهولة في ثلثه الأخير، لكن إيقاظ الأطفال المصابين بالبوال الليلي يكون أصعب بكثير.

– يفرز عند الإنسان الطبيعي هرمون يدعى “الهرمون المضاد للإدرار” ADH وهو يعمل على المستوى الكلوي على التقليل من ضياع السوائل التي تطرح بالبول؛ وإن نقص إفراز هذا الهرمون عند الأطفال المصابين بالبوال الليلي يجعلهم يُغرقون فرشهم بكمية كبيرة من البول.

– وكما ذكرنا فقد يكون هناك عوامل جينية وعائلية أيضا تساهم في حدوث الإصابة.

– أما العوامل النفسية فغالبا ما تسبب بوالا ليليا ثانويا أو تراجعيا.

– تعتبر العوامل العضوية كالتهاب المجاري البولية أو الأمراض البولية الانسدادية أسبابا نادرة لحدوث البوال الليلي عند الأطفال.

– الشخير وتوقف التنفس أثناء النوم الناتجة عن ضخامة الناميات Adenoids (الموجودة في منطقة البلعوم الأنفي) قد يترافق بالبوال الليلي عند الطفل.

لا بد في بدء الاستقصاءات من إجراء فحص بول وراسب وزرع بول اللذان يمكّنان من نفي السببين الانتاني والداء السكري (تكون في الداء السكري أوسمولية البول في فحص البول عالية لوجود السكر بكميات عالية في البول). وفي حال سلبية الفحص السريري وفحص البول وزرع البول فلا داعي عادة لاستقصاءات أكثر بحثا عن إصابة في الطرق البولية. ويُستحق إجراء إيكو (فحص بالأمواج فوق الصوتية) للكليتين في الأطفال الأكبر نسبيا والذين يعانون من البوال الليلي أو عند غير المستجيبين للعلاج.

المعــالجـة

يجب أن تبدأ المعالجة بالعلاج السلوكي. ويمكن تلخيص الخطوط الرئيسية للتدبير بالتالي:

1. لا بد من تعاون الطفل وإشراكه في التدبير، وذلك بمكافأته على الأيام التي لا يبول فيها في فراشه ويمكن جعله يملأ جدولا أسبوعيا بالأيام التي لا يبول فيها في الفراش بتعليمها بعلامة خاصة وعلامة أخرى للأيام التي يفشل فيها في الاستمساك الليلي.
2. يجب أن يبول الطفل قبل النوم.
3. إن إيقاظ الطفل المتكرر في الليل لأخذه للحمام لا يكون عادة مجديا بل قد يولد أو يزيد انزعاج الطفل والأهل، ولكن المفيد أن يُربط منبّه ليوقظ الطفل مرة واحدة في الليل بعد ساعتين أو ثلاث ساعات من بدء نومه.
4. لا يجب أن يعاقب الطفل أو يهان من قبل أهله أو الآخرين.

تبين الدراسات أن تطبيق التوصيات السابقة في تدريب الطفل مع التعزيز الإيجابي (مبدأ المكافأة عند النجاح) يعطي فعالية تصل إلى 85% أو أكثر. أما استخدام الأدوات التي تحدث إشراطا (جرس يرن عندما يبلل الطفل شرشفا خاصا ينام عليه) فقد تكون مفيدة في تدريب الطفل على ضبط مثانته، وتصل نسبة النجاح فيها إلى 75% تقريبا وتتميز عن المعالجات الدوائية بأن النُكس فيها (أي معاودة المرض) يكون أقل بكثير.

أما الخط الثاني للمعالجة في البوال الليلي عند الأطفال فهو العلاج الدوائي، ويجب أن يستخدم فقط عندما تفشل المعالجة السلوكية. والدواء المستخدم هو Imipramine وهو من مضادات الاكتئاب والجرعة المستخدمة هي 25 ملغ باليوم قبل النوم عند الأطفال بعمر 6-8 سنوات و50 ملغ بعمر 9-12 سنة و75 ملغ بالأعمار الأكبر وفعالية هذه المعالجة تصل إلى 50% مع نسبة نكس تصل إلى 30% أو أكثر بعد 6 أشهر من المعالجة. أما الدواء الثاني فهو Desmopressin Acetate أو ما يعرف تجاريا باسم Minirin بشكليه الحبوب والبخاخ الأنفي. يُعطى فمويا بجرعة 0.2مغ قبل النوم وتزاد للوصول إلى التأثير المطلوب دون تجاوز جرعة 0.6مغ، وهو دواء غالي الثمن ويجب استخدامه لمدة ثلاثة إلى ستة شهور ثم تخفيض جرعته تدريجيا حتى وقفه، ولكن نسبة النكس عالية جدا بعد وقفه.